概述半月板损伤是最常见的运动性损伤之一(图1)。年轻患者往往因为膝关节扭伤或摔伤引起半月板损伤,中老年人由于半月板的磨损和退化,使半月板变脆,有时即使没有明显外伤,比如下蹲等日常动作也可造成损伤。图1. (左)正常的半月板示意图;(右)撕裂的半月板示意图。症状半月板损伤的最主要症状是疼痛,有时伴有关节内弹响或交锁(图2)。图2. 半月板损伤的主要症状是疼痛,伴或不伴有关节内弹响或交锁。治疗的选择半月板损伤的保守治疗限于急性的边缘性5mm以内的垂直纵裂或与关节囊连接处的撕裂或不完全撕裂。因绝大多数的半月板撕裂是不能自行愈合的,因此需要手术治疗。目前最先进的手术方法是关节镜手术(图3),通过微创的方法根据半月板损伤的具体情况进行半月板成形、半月板修补以及半月板切除等,手术创伤很小,手术后功能恢复快。图3. 关节镜手术微创治疗半月板损伤。不手术的后果对于有手术适应证的半月板损伤如果不手术,会出现以下情况(图4):1.症状存在,影响生活质量;2.撕裂的半月板会很快磨损相对应的关节软骨面,引起骨关节炎;3.加重半月板撕裂的程度,丧失可能的半月板修补的机会;4.疼痛、交锁等症状会导致患膝活动减少,周围肌肉抑制,降低关节稳定性,进一步引起症状和关节退化,形成恶性循环。图4. 对于有手术适应证的半月板损伤如果不手术,可能对膝关节导致进一步的损伤。手术的影响许多患者担心手术后半月板被切除,会影响以后的日常生活。毫无疑问,半月板切除对膝关节功能肯定有影响,失去半月板的缓冲作用,关节软骨退变必然加快。然而,目前的手术方法一般多为半月板成形,也就是部分切除,将半月板断裂处修理整齐,避免裂口继续加大、加深和变复杂,这样可以把对膝关节软骨的影响降到最低。如果不手术,由于损伤的支离破碎的半月板的存在,可能在日常活动中损伤到相邻的关节软骨,对关节功能影响更大;如果及早手术,会有更多的机做半月板缝合术,即使不能缝合半月板,也可以尽可能多的保留半月板组织。(董宇系复旦大学附属华山医院运动医学科副主任医师。专家门诊:周二上午、周三下午)
概述“冻结肩”俗称“肩周炎”,好发于40~70岁的中老年人。“冻结肩”典型的临床表现是:中老年人群,无特别原因,逐渐发展的“肩关节僵硬”和“肩痛”(图1)。疼痛可向后背部或上肢延伸,甚至伴有夜间痛,常于睡眠中痛醒。而肩关节活动受限更为严重,表现为肩关节上举和外旋困难,梳头、穿脱上衣、大便、沐浴等最简单的个人卫生都变成了“困难”问题,除影响体育锻炼外,病情严重时会影响患者生活和心理。图1. 肩周炎常表现为逐渐发展的“肩关节僵硬”和“肩痛”。治疗我们需要鉴别“原发性肩周炎”和“继发性肩周炎”,对于继发性肩周炎患者,在进行康复锻炼恢复肩关节功能的同时,还需要对相应原发疾病进行治疗。对于原发性肩周炎,主要分为缓解疼痛和改善关节活动度两大类治疗手段。目前国际上缓解疼痛的治疗手段主要包括:口服药物,如NSAIDs类镇痛消炎药,疗效有限;局部封闭,常用的有可的松,据报道长期效果并不理想;降钙素,尚有待深入研究;肩胛上神经封闭,疗效维持时间短暂,没有证据表明能够改变自然病程;理疗,作用较缓慢,随个人体质差异会有不同的效果。缓解关节僵硬,恢复关节活动度的治疗方式包括:功能锻炼,有一定效果,但必须掌握合适的锻炼方法,且持之以恒,部分病人无法坚持。麻醉下手法松解,在麻醉状态下,通过手法松解关节周围的粘连组织,以恢复肩关节活动度。然而松解手法有一定难度,不同手法可能疗效不同。另外手法松解时可能会有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤等并发症。因而采用这种治疗方式需要特别慎重。关节镜下粘连松解:肩周炎关节镜下松解术具有简单、快速、有效的特点,术后对于缓解肩周炎的疼痛和恢复关节活动度,具有明显疗效。因而关节镜下松解术对于保守治疗无效的肩周炎病例,是一种良好的治疗手段。(董宇系复旦大学附属华山医院运动医学科副主任医师。专家门诊:周二上午、周三下午)
肩袖是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成,作用是维持肱骨头的稳定性。肩袖撕裂可以是急性创伤造成,如摔跤、上肢牵拉、突然用力等,也可以是由于反复的劳损引起,进而造成肩袖实质撕裂,而在中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质地变脆引起的肩袖撕裂(图1)。图1. 肩袖撕裂可由急性创伤造成,也可由退变造成。症状:1.反复发作或持续的肩关节疼痛,特别是过顶动作时;2.夜间痛,不能向患侧侧睡;3.肌肉力量减退,尤其是试图举起上臂时;4.肩关节活动时有时可以听到关节内有响声;5.关节活动度受限;6.可以因为某次突发事件而加重或诱发。治疗:肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂(部分撕裂)。肩袖不完全撕裂,最初可采用保守治疗,包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等。局部封闭可以帮助减轻疼痛,但不能多次使用,因为多次使用可能会引起肩袖变脆,加重撕裂。肩袖完全撕裂及肩袖不完全撕裂保守治疗无效时,需要手术治疗。手术包括:1.去除危险因素,如肩峰下成形术,扩大肩峰下间隙;2.对部分撕裂进行刮除或缝合;3.对全层撕裂进行缝合。随着关节镜技术和材料的发展,肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗,效果较好(图2)。图2. 肩关节镜手术可对肩袖微创修补,同时对肩峰下撞击、滑囊炎等进行成形及清理。(董宇系复旦大学附属华山医院运动医学科副主任医师。专家门诊:周二上午、周三下午)
前交叉韧带,位于膝关节内,连接股骨与胫骨,主要作用是限制胫骨向前过度移位,它与膝关节内其他结构共同作用,来维持膝关节的稳定性,使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。前交叉韧带断裂的主要原因是运动损伤,约占70%以上(图1)。患病人数最多的项目是篮球和足球。非运动损伤,包括交通伤,生产生活意外伤,约占27%。图1. 前交叉韧带与膝关节内其他结构共同作用,来维持膝关节的稳定性。症状新鲜和陈旧性的前交叉韧带断裂在临床表现上有所不同。新鲜前交叉韧带断裂主要表现为:损伤当时伴有撕裂感或撕裂声和关节错动感,关节内出血,导致关节肿胀,疼痛,多数不能继续从事原来的运动,甚至伸直和过屈活动受限;陈旧性前交叉韧带断裂主要表现为:患者在运动中有膝关节错动感或打软腿,关节松弛不稳,不能急停急转,不能用患腿单腿支撑;运动中膝关节容易反复扭伤,继发关节软骨和半月板损伤等,导致疼痛甚至出现反复交锁。治疗急性期处理:1.膝关节冰敷以便消肿止痛;2.关节制动,必要时加压包扎,减少再出血(图2);3.如没有条件近期手术,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习。图2. 急性期膝关节制动及冰敷对减少再出血、消肿十分有必要。手术治疗:前交叉韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前交叉韧带:1.手术的最佳时机是在术后2-3周至3个月间;2.关节镜下前交叉韧带重建手术技术成熟,比从前的大切口手术创伤小,恢复快(图3);3.重建前交叉韧带可以选用的移植物材料包括:自体肌腱、异体肌腱或人工韧带(图4);4.术后的康复锻炼极其重要。图3. 关节镜下前交叉韧带重建手术技术成熟,具有微创、术后恢复快的优势。图4. 目前应用成熟的重建前交叉韧带的移植物材料包括:自体肌腱、异体肌腱及人工韧带。(董宇系复旦大学附属华山医院运动医学科副主任医师。专家门诊:周二上午、周三下午)
关节软骨为透明软骨,其对关节功能的发挥起着至关重要的作用。由于软骨缺乏直接的血液供应、淋巴循环和神经支配,并具有低代谢的生理特点,主要依靠关节液营养,损伤后自我修复能力非常有限,治疗十分困难,持续进展会导致骨关节炎。软骨功能减少摩擦、吸收震荡、传导和分布负荷、维持和承载接触应力。关节软骨提供了一种光滑的支撑面,骨组织可以在这种支撑面上无摩擦的滑动或者相互间旋转运动。另外,关节软骨的表面就像一个形状可变的软垫,可以分散并降低由于体育活动而产生的高负荷应力。关节软骨更是一种弹性极高的物质,在其一生中,可以承受上千万次的循环负重活动(图1)。图1. 随着软骨损伤程度的加重,损伤深度逐渐深至软骨下骨。损伤机制创伤(扭伤、摔伤等)和退行性改变(骨关节炎)是软骨损伤的主要原因。症状关节持续性的钝痛,活动后加重,可伴有肿胀,如出现关节明显肿胀或有游离体存在时,可出现关节活动受限或关节交锁。治疗保守治疗原则:改变活动方式、减轻体重、肌力训练等。药物:非甾体类抗炎药、硫酸氨基葡萄糖口服,皮质类固醇激素、透明质酸关节腔注射等。手术治疗适应证:关节软骨全层缺损(III-IV度损伤),或保守治疗不能有效缓解者。方法:骨软骨损伤手术方法较多,主要包括以下几种:1.关节清理术2.软骨成形术3.微骨折术4.自体骨软骨移植(马赛克移植)5.同种异体骨软骨移植6.自体软骨细胞移植(ACI)7.其它:组织工程、关节置换等(董宇系复旦大学附属华山医院运动医学科副主任医师。专家门诊:周二上午、周三下午)
前交叉韧带,这个从前只在医学书籍中出现的名词,如今因为运动中收到的损伤而被越来越多的人所了解。但与骨折不同,前交叉韧带撕裂时单从表面看,是无法判断的。往往误认为普通的关节扭伤,当疼痛缓解、肿胀消退、活动恢复后,就以为痊愈了。这对患者来说会造成在今后运动中,极易出现膝关节反复损伤,导致患者不能快跑、变速跑、急转急停等。严重的,造成关节内软骨和半月板等结构的损伤和撕裂,以及骨关节炎的发生。究竟这根韧带为何会带来那么多严重的不便后果呢?简单而言,前交叉韧带是人膝关节内很重要的、起稳定作用的一根韧带。直径约6-7毫米左右,长度约30多毫米的韧带,但可以承受2千多牛顿的拉力,一旦所受暴力超过承受拉力,便会撕裂。有统计显示,约70%的撕裂与体育运动有关,特别是在一些急转、急停、斜切等动作较多的运动中更容易发生,这些高危运动主要有足球、篮球、高山滑雪、橄榄球、手球等。如何及时发现自己是否有前交叉韧带撕裂的可能,对及时诊断极为重要。需要提高意识的是,当你在高危运动及其它存在急转、急停、斜切等动作较多的运动中,如果出现急性损伤时,关节内有明显“啪”的声音和剧痛,在几小时内出现肿胀,不能正常行走和继续运动,肿胀往往需要至少两周左右恢复。同时症状缓解后,在平时的运动中常感觉关节用不上力,运动中易于扭伤,尤其是准备变向或加速时,有“打软腿”的感觉,有时伴有大腿肌肉萎缩。这时,就要高度怀疑前交叉韧带撕裂可能,应尽早就诊,以避免漏诊或误诊以及继发性损害的发生。目前,世界上应用较多的治疗前交叉韧带撕裂的方法是关节镜下进行前交叉韧带重建手术,那么是不是像骨折手术一样越早越好呢?多数的观点主张伤后3-4周,关节活动度完全或部分恢复后再做手术可以减少关节僵硬的风险,更利于术后的恢复。(董宇系复旦大学附属华山医院运动医学科副主任医师。专家门诊:周二上午、周三下午)